Ankieta

Boreliozę cechuje duża liczba różnego rodzaju dolegliwości. Niniejszy kwestionariusz pozwala na określenie prawdopodobieństwa zaistnienia tej choroby i może stanowić uzupełnienie podstawowych badań, ale nie zastępuje konsultacji lekarskiej. Pojedyncze potwierdzenia dolegliwości nie świadczą o boreliozie, dopiero suma wyników testu pozwala na przybliżoną ocenę prawdopodobieństwa tej choroby.
Zwracamy uwagę iż w przypadku pojawienia się typowego rumienia, bedącego następstwem ukąszenia przez kleszcza, istnieje duże prawdopodobieństwo zarażenia boreliozą. Jednocześnie należy być świadomym, iż nie wystąpienie rumienia nie eliminuje zarażenia.

W poniższej ankiecie prosimy ocenić występowanie danej dolegliwości wg poniższej skali:
0 - oznacza, że dolegliwość nie występuje
1 - dolegliwośc pojawia się rzadko lub intensywość jest słaba
2 - dolegliwość pojawia się średnio lub intensywność jest średnia
3 - dolegliwość pojawis się często lub intensywność jest silna

Rodzaj objawu	Występowanie lub intensywność dolegliwości
Rodzaj objawu	brak	rzadko lub słaba	śednio	często lub silna
Przewlekłe zmęczenie, osłabienie mimo braku fizycznych wysiłków:	0	1	2	3
Niewyjaśniona gorączka, dreszcze lub poty, odczucie gorąca lub zimna	0	1	2	3
Bóle stawów, sztywnienie lub obrzęk w wielu stawach	0	1	2	3
Drętwienie, mrowienie lub piekący ból pojawiający się i znikający	0	1	2	3
Bóle lub skurcze mięśni	0	1	2	3
Drętwienie karku, sztywność trzeszczenie w karku	0	1	2	3
Bóle klatki piersiowej	0	1	2	3
Bóle lub zawroty głowy	0	1	2	3
Duszność lub kaszel	0	1	2	3
Tiki twarzy, drżenie mięśni, ciała lub dłoni	0	1	2	3
Zamroczenie, Zaburzenia równowagi problemy z chodzeniem	0	1	2	3
Trudności w koncentracji, zmieszanie lub pogorszenie pamięci	0	1	2	3
Trudności z czytaniem, mową lub pisaniem	0	1	2	3
Zapominanie, słaba pamięć krótka	0	1	2	3
Dezorientacji, zagubienie w dawniej znanych miejscach, chodzenie do niewłaściwych miejsc	0	1	2	3
Huśtawki nastroju, drażliwość, depresja	0	1	2	3
Zaburzenia widzenia (widzenie nieostre lub podwójne), bolące oczy	0	1	2	3
Palpitacje serca, nierówny rytm	0	1	2	3
Rozstrój żołądka, zaparcia lub biegunki bez określonych przyczyn	0	1	2	3
Częste, nagłe parcie na pęcherz, kłopoty z trzymaniem moczu	0	1	2	3
Niewyjaśnione zaburzenia miesiączkowania	0	1	2	3
Przewlekle powiększone węzły chłonne	0	1	2	3
Niewyjaśnione chudnięcie lub przybieranie na wadze	0	1	2	3
Wysypki skórne, Guzki pod skórą, ślady zadrapań, jak przez kota, pieczenie skóry głowy	0	1	2	3
Zaburzenie snu: długi sen, problem z zasypianiem, wczesne budzenie się	0	1	2	3
Szumy uszne, brzęczenie, dzwonienie, piski, bóle ucha, pogorszenie słuchu	0	1	2	3
Bóle jąder lub miednicy	0	1	2	3
Dysfunkcja seksualna, obniżenie libido	0	1	2	3
Czy mieszkasz lub przebywasz na terenach gdzie stwierdzono zakażenia boreliozą?	Nie		Tak
Miałeś ukąszenie kleszcza?	Nie		Tak